Legislanne vous met en lumière plusieurs manières de se tourner vers une carrière professionnelle à la sécurité sociale. Dans cet article, vous allez découvrir notamment le métier de “rédacteur juridique” avec Alain CAZENEUVE qui exerce son métier depuis 5 années.
I- Les formations à choisir pour travailler à la Sécurité sociale
Si vous êtes intéressés par les métiers dans le domaine du relationnel et du service, vous pouvez choisir la filière du baccalauréat technologique des sciences et technologies de la santé et du social et un Brevet de Technicien Supérieur spécialisé dans les services et prestations des secteurs sanitaires et sociales.
Si l’on souhaite maximiser ses chances de travailler pour l’organisme de la CPAM, la filière recommandée existe dès le lycée au niveau du baccalauréat ST2S. Toutefois, il est rare de voir un élève au lycée qui se projette une carrière à l’avenir dans le domaine de la sécurité sociale. D’où la raison pour laquelle, le portrait témoignage d’Alain Cazeneuve montre qu’il est possible de se frayer un avenir professionnel au sein de la CPAM malgré le fait qu’il ne se soit pas orienté au bac ST2S et au BTS spécialisé dans les services et prestations des secteurs sanitaires et sociales.
École Nationale Supérieure de Sécurité Sociale (EN3S)
Une école trop peu connue des étudiants en droit qui offre pour autant de très belles perspectives professionnelles.
L’EN3S – l’école des dirigeants de la protection sociale
Pour intégrer cette école, les étudiants doivent justifier d’un bac+3 minimum (licence de droit) pour passer le concours et ainsi intégrer l’école et sa formation de 3 semestres.
a) Le parcours d’Alain pour l’obtention d’un poste à la Sécurité sociale
Alain CAZENEUVE n’a pas opté pour un baccalauréat ST2S mais plutôt pour la filière Littéraire en classe de première et terminale au lycée. Il ne s’est pas orienté en BTS3P3S mais il a choisi les bancs de l’Université pour l’obtention d’une licence de droit au sein de l’Université Paris 13 Sorbonne Paris Nord.
b) Les masters universitaires pour le métier de rédacteur juridique à la Sécurité sociale
Pour maximiser ses chances d’exercer le métier de rédacteur juridique, il faut s’orienter en master droit de la santé ou se former en droit des assurances. Mais il est possible d’accéder au poste sans avoir obtenu l’un de ces masters dans le cas où on a de réelles capacités organisationnelles, on sait faire preuve de rigueur, on a de bonnes capacités rédactionnelles et relationnelles, on est à l’aise avec les techniques d’analyse, de synthèse et de rédaction juridique, on aime le travail en équipe, on maitrise le pack office, on sait faire preuve de discrétion.
Alain CAZENEUVE n’a pas choisi le master droit de la santé mais plutôt le master 1 droit des affaires et le master 2 en droit public interne à l’Université Paris 13 Sorbonne Paris Nord.
II- Le poste de rédacteur juridique mis en avant par Alain et au travers d’une fiche de poste
Le métier de rédacteur juridique à la sécurité sociale Le poste consiste à résoudre les litiges entre la sécurité sociale et les assurés pour éviter un éventuel conflit devant le Tribunal Judiciaire.
Les litiges peuvent porter sur des accidents de travail, de trajet, des maladies professionnelles, des indus, des expertises médicales, des remboursements de soins, de transports ou de versements d’indemnités journalières en rapport avec des arrêts maladie ou des congés maternités (en France ou à l’étranger).
La liste n’est pas exhaustive et on découvre parfois des nouveaux types de contestations comme ceux qui concernent les travailleurs indépendants qui ont été récemment affiliés au régime général de la sécurité sociale.
Il y a également certaines tâches administratives à accomplir, notamment le tri des courriers de contestation des assurés, employeurs ou professionnels de santé, l’enregistrement des dossiers et l’alimentation de diverses bases de données statistiques par le biais de tableaux de suivis ou d’un logiciel national permettant la gestion de toutes les phases de contentieux appelé ONGC (Outil National de Gestion des Contentieux).
Un assuré, un employeur ou un professionnel de santé peut contester devant la Commission de Recours Amiable un refus administratif de prise en charge d’arrêt de travail ou de prestations en nature (soins, transports, capitaux-décès).
Le rédacteur étudie le dossier du requérant et peut :
– confirmer le refus administratif via un argumentaire juridique qui sera présenté en commission puis notifié au requérant.
– infirmer le refus administratif si les pièces ou les arguments présentés par le requérant le permettent. Dans ce cas, le rédacteur transmet le dossier au pôle qui a notifié le refus administratif et lui demande de prendre en charge les prestations en nature ou arrêts de travail objet du litige.
- Les litiges les plus courants :
1/ Les litiges portant sur les accidents du travail, accidents de trajet ou les maladies professionnelles :
Un assuré peut contester devant la Commission de Recours Amiable un refus administratif de prise en charge d’arrêt de travail ou de soins liés à une ou plusieurs affections causées par son travail.
L’employeur d’un assuré peut contester un accord de prise en charge d’un accident ou d’une maladie professionnelle car cet accord peut notamment impacter le taux de cotisations versées par l’employeur au titre d’un accident ou d’une maladie professionnelle.
2/ Les litiges portant sur les remboursements des prestations en nature :
Un assuré peut contester un refus administratif de prise en charge :
– de soins tels que des médicaments ou des hospitalisations. Ces refus sont notamment notifiés quand les soins ne sont pas inclus dans la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) ou la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM).
– de frais de transports. Les refus de remboursement de frais de transports sont souvent notifiés pour absence de motif médical (pas d’affection de longue durée, pas de transport pour motif d’hospitalisation…).
– de capitaux-décès. Le capital-décès est versé à l’assuré à sa demande lors du décès d’un membre de sa famille. Cette prestation est versée selon des conditions encadrées par la loi.
3/ Les litiges portant sur les prestations en espèces :
Un assuré peut contester un refus administratif de prise en charge de prestations en espèces, c’est-à-dire d’arrêts de travail au titre de la maladie ou de la maternité par le biais d’indemnités journalières.
Contrairement aux arrêts de travail au titre d’un accident ou d’une maladie professionnelle qui ne requièrent qu’une condition d’affiliation à la sécurité sociale, les arrêts de travail au titre de la maladie ou de la maternité nécessitent un certain nombre d’heures travaillées et d’être adressés sous 48 heures pour pouvoir être indemnisés.
Si ces conditions ne sont pas respectées, la prise en charge de ces arrêts peut faire l’objet d’un refus administratif.
4/ Les litiges portant sur les affiliations à la sécurité sociale, la Protection Universelle Maladie et le droit à la Complémentaire Santé Solidaire :
Un assuré peut contester un refus administratif portant sur son affiliation au régime général de la Sécurité Sociale, à la Protection Universelle Maladie ou la Complémentaire Santé Solidaire qui requièrent des conditions de résidence, de régularité ou de ressources.
5/ Les litiges portant sur les prestations en espèces ou en nature dans le cadre d’un départ à l’étranger :
Les prestations en espèces ou en nature dans le cadre d’un départ à l’étranger sont soumises à des règles de versement différentes selon le pays dans lequel l’assuré s’est rendu. La France à ratifié des conventions avec plusieurs pays et les règles de remboursement des prestations en nature ou de versement des prestations en espèces varient selon les dispositions de chacune de ces conventions. A noter que certains pays n’ont ratifié aucune convention avec la France. Des refus administratifs sont donc notifiés aux assurés quand les règles concernant les prestations en espèces ou en nature dans le cadre d’un départ à l’étranger n’ont pas été respectées.
6 / Les litiges portant sur les contestations d’indus :
Les articles 1302, L133-4 ou L133-4-1 permettent à la CPAM de réclamer, par le biais d’une notification de créance, des sommes indûments versées aux assurés, employeurs ou professionnels de santé. Ces derniers peuvent contester la créance qui peut avoir pour origine divers motif : des indemnités journalières versées par erreur, un mauvais calcul du taux d’indemnités journalières, des soins remboursés à tort…
- Les codes à avoir pour assurer le poste de rédacteur juridique
1/ Le Code de la Sécurité sociale : Le Code de la sécurité sociale français est un recueil d’articles législatifs ou réglementaires, ayant pour fonction de déterminer le financement, l’organisation, le fonctionnement et le régime juridique général de la Sécurité sociale.
2/ Le Code de l’action sociale et des familles : Ce code organise pour une grande part la solidarité républicaine en direction de l’ensemble des familles, quelles qu’en soient leur situation et 3/ Le Code du travail : Le code du travail est un recueil organisé de la plupart des textes législatifs et réglementaires applicables en matière de droit du travail, et qui concerne essentiellement les salariés sous contrat de travail de droit privé, les salariés du secteur public étant généralement soumis à des statuts particuliers.
4/ Le Code civil : Le Code civil des Français, appelé usuellement « Code civil » (souvent abrégé en « C.civ. », « C. Civ. » ou « CC »), « Code Napoléon » ou encore « Code napoléonien », est un code juridique qui regroupe les lois relatives au droit civil français, c’est-à-dire l’ensemble des règles qui déterminent le statut des personnes (livre Ier), celui des biens (livre II) et celui des relations entre les personnes privées (livres III et IV).
NB : Selon la CPAM dans lequel il y a du recrutement, le métier varie et les tâches de rédacteur juridique également. C’est la raison pour laquelle, vous trouverez ci-dessous l’exemple d’une fiche de poste de rédacteur juridique et ses missions.
a) Les missions du rédacteur juridique
1/Traitement des dossiers relevant du Recours Contre Tiers : Le recours contre tiers est une démarche obligatoire pour tout assuré victime d’un accident : si cela ne change rien à la prise en charge de l’assuré, elle permet à l’Assurance Maladie de recouvrer auprès du responsable d’un accident, ou de son assureur, les dépenses de santé engagées. Peu connu et de ce fait trop peu utilisé par les assurés, le recours contre tiers représente pourtant près d’un milliard d’euros recouvrés chaque année, et réinjectés dans le système de santé. Signaler un accident à l’Assurance Maladie est ainsi un réflexe citoyen contribuant à la préservation du système de santé.
2/Analyse des pièces constitutives du dossier : Le téléservice est disponible pour tous les employeurs dont les salariés dépendent du régime général de l’Assurance Maladie. L’envoi des pièces justificatives peut être réalisé à différents moments (demande en lien avec un signalement d’arrêt et le traitement des indemnités journalières, demande de pièce(s) complémentaire(s) etc.) par les employeurs ou leurs mandataires (experts-comptables, centres ou associations de gestion agréés).
3/ Traitement des litiges employeurs :
La nomenclature générale des actes professionnels est un système de cotation d’actes médicaux et paramédicaux du secteur libéral, permettant notamment de tarifier son activité au patient et aux caisses d’assurance maladie obligatoire et complémentaire.
La classification commune des actes médicaux est une nomenclature de la Sécurité sociale française regroupant le codage des gestes pratiqués par les médecins, les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes.
4/ Etude juridique des responsabilités : Par exemple pour les dossiers concernant les indemnités journalières des indépendants.
5/ Explication aux employeurs la prise en charge de l’accident de travail : L’employeur peut émettre une réserve à condition qu’elle soit motivée. Le cas échéant, la prise en charge s’effectue automatiquement par la Sécurité sociale.
6/ Suivi et gestion des créances contentieuses : Cette possibilité est pour permettre de connaître l’état du solde des créances contentieuses, faciliter la gestion du recouvrement et le calcul d’indicateurs (délais et taux de recouvrement).
b) Le rédacteur juridique dans une commission de recours amiable
Le poste consiste à résoudre les litiges entre la sécurité sociale et les assurés pour éviter un éventuel conflit devant le Tribunal Judiciaire.
Le rédacteur juridique peut s’y prendre par la conciliation ou la médiation qui sont des différentes méthodes de modes amiables de règlement des différends.
La médiation est un processus librement consenti par les parties qui construisent leur solution amiable, avec l’aide d’un tiers.
Les contestations peuvent porter sur des accidents de travail, de trajet, des maladies professionnelles, des indues, des expertises médicales, des remboursements de soins, de transports ou de versements d’indemnités journalières en rapport avec des arrêts maladie ou des congés maternités (en France ou à l’étranger).
La liste n’est pas exhaustive et on découvre parfois des nouveaux types de contestations comme ceux qui concernent les travailleurs indépendants qui ont été récemment affiliés au régime général de la sécurité sociale.
Il y a également certaines tâches administratives à accomplir (beaucoup moins conséquentes depuis l’accélération de la dématérialisation à cause de la crise du Covid-19).